S.O.S. SANTÉ
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Recrutement
S.O.S. Santé
Section personnelle

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Téléphone :

Courriel :

Profession :

Photo* de vous :


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Nom d'une personne ressource :

Téléphone de cette personne ressource :


Nom d'une personne à joindre en cas d'urgence :

Téléphone de cette personne à joindre en cas d'urgence :


Nom de votre meilleure amie :

Téléphone de votre meilleure amie :


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Est-ce que vous êtes marié(e) ou vivez en union libre :

Nom du conjoint(e) :

Âge du conjoint(e) :

Poids du conjoint(e) :

Taille du conjoint(e) :

Profession du conjoint(e) :


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Est-ce que vous avez des enfants :

Si oui, nom(s), âge(s), grandeur et poids de chacun :

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Est-ce que vos parents et ceux de votre conjoint(e) sont toujours vivants :

Si oui, quels sont leurs noms et coordonnées (adresse et no. de téléphone) :

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Est-ce que les passeports de la famille sont à jour :

Si oui, nom(s), no. de passeport(s) valide(s) et no. d'assurance sociale :

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Est-ce qu'un ou des membres de la famille a (ont) un dossier judicaire :

Si oui, quel est son (leur) nom(s) et pour quelle raison :

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Section Santé

Est-ce qu'un ou des membres de la famille souffre(nt) d'une ou de plusieurs maladies :

Veuillez nommer la ou les maladies et qui en souffre :

Ex : Diabète, maladies cardiaques, asthme, allergies alimentaires, allergies à des animaux, hypoglycémie, hyperventilation, etc.
Est-ce que ce(s) membre(s) de la famille a (ont) une médication pour cette ou ces maladies :

Si oui, quel est le nom du ou des médicaments ou traitements et qui supervise le traitement :

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Est-ce qu'un ou des membres de la famille a (ont) un surplus de poids :

Si oui, qui et depuis combien de temps :
Est-ce que ce(s) membre(s) de la famille a (ont) suivi des régimes amaigrissants pour tenter d'éliminer le surplus de poids :

Si oui, qui et quel(s) régime(s) :
À quand remonte le dernier régime et qui l'a fait :

Est-ce qu'un ou des membres de la famille a (ont) des troubles de comportement alimentaires, tels que boulimie, anorexie, compulsion alimentaire :

Si oui, qui et lequel de ces troubles :

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Section générale

Quel est le plat préféré (mets) de chacun des membres de la famille :
(Précisez le plat préféré pour chacun des membres de la famille)
Est-ce qu'un ou des membres de la famille a (ont) des phobies :

Si oui laquelle ou lesquelles et qui les a :
Est-ce qu'un ou des membres de la famille a (ont) déjà pris l'avion :

Est-ce qu'un ou des membres de la famille a (ont) un talent particulier, nommez-le et précisez qui :
Ex. : Chanter, jouer d'un instrument de musique, danse, etc.
Est-ce qu'un ou des membres de la famille a (ont) un permis de conduire valide :

Si oui, qui :
Est-ce qu'un ou des membres de la famille fume(nt) :

Si oui, qui :
Si oui, combien de cigarettes par jour :

Si oui, est-ce que cette (ces) personne(s) aimerait(aient) arrêter pendant SOS Santé :

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Quels sont les artistes québécois favoris de chacun des membres de la famille?

Nommez-en un pour chaque catégorie et pour chaque membre de la famille :
  • Humour
  • Chanteur / chanteuse
  • Comédien / comédienne
Est-ce que le membre de la famille l'a déjà vu en spectacle et quand?

Est-ce que le membre de la famille l'a déjà rencontré et dans quelles circonstances?

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Nommer un rêve que chaque membre de la famille aimerait réaliser :
(inscrire le nom du membre de la famille pour chacun des rêves)
Quel est (sont) la (les) activité(s) pratiquée(s) par la famille :
(inscrire le nom du (des) membre(s) de la famille pour chacune des activités)
Quel est l'objectif de la famille en participant à l'émission S.O.S. SANTÉ :
Pourquoi votre famille devrait être choisie pour participer à l'émission S.O.S. SANTÉ :


*Attention, l'ensemble des photos que vous soumettrez à ce recrutement devra peser un maximum de 5 Meg. Si le poids de vos photos est plus important, votre demande sera automatiquement rejetée par notre serveur.
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